La COVID-19 (acronimo dell’inglese Corona Virus Disease 19), o malattia respiratoria acuta da SARS-CoV-2, e più semplicemente malattia da coronavirus 2019, ci ha sicuramenti colti impreparati e ancora oggi risulta difficile trovare risposte ai troppi quesiti che affollano la nostra mente. Primo fra tutti, il perché di una emergenza sanitaria a 360 gradi non solo territoriale ma anche e soprattutto ospedaliera.

Premesso che ci siamo trovati di fronte ad una emergenza straordinaria, non possiamo dimenticare che secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, tra il 1997 e il 2015 sono stati dimezzati i posti letto in terapia intensiva e gli ospedali sono stati profondamente modificati. Il nuovo modello di Ospedale presentato all’inizio del XXI secolo da Renzo Piano si basava sul concetto di Ospedale aperto integrato da attività perisanitarie, esercizi commerciali, alberghieri e di ristorazione, attrezzature collettive, spazi per attività culturali e di intrattenimento. In pratica la parte principale del complesso di fatto pubblica come naturale estensione dell’intorno urbano e del consumismo globalizzato.

Quando Aristide Paci era presidente dell’ordine dei medici della provincia di Terni e Segretario Nazionale ANAAO, nel 1987, scrivendo a Donat Cattin, diceva che l’egemonia del profilo contabile aveva ridotto la salute da valore costituzionale a mero capitolo di bilancio. Queste parole sono state tristemente profetiche e con l’aziendalizzazione i vincoli di bilancio si sono fatti sempre più stringenti. Il numero di posti letto per mille abitanti negli ospedali è sceso di gran lunga sotto la media europea e il Servizio Sanitario Nazionale ha perso 43mila dipendenti. Più volte mi sono sentito dire che il concetto di valore in sanità si riferisce al risultato raggiunto anche in rapporto al costo atteso del trattamento. L’obiettivo doveva essere quello di massimizzare la redditività del sistema. Le obiezioni dei sanitari a tali concetti, prettamente economici, venivano però considerate anacronistiche.

I motivi alla base di tanti morti anche fra i medici vanno ricercati nella mancanza di una strategia seria di protezione degli operatori sanitari negli ospedali e nelle RSA e nella vecchiaia della popolazione. Nel 2017 più della metà dei medici italiani in attività aveva un’età pari o superiore a 55 anni, ed era la percentuale più elevata dell’Unione Europea.

É stato sottovalutato il grido di allarme lanciato pochi anni fa, con il Manifesto delle Criticità in Nutrizione Clinica e Preventiva, Le prime dieci sfide italiane (2015-2018), che avvertiva che la fragilità dell’anziano deve essere considerata una sindrome nosografica a sé stante. Infine i sistemi di protezioni immediatamente disponibili sono stati assolutamente deficitari tanto che oggi molti hanno definito chi lavora in sanità eroe o angelo. É una retorica inaccettabile e ipocrita, dal mio punto di vista, utilizzata anche da chi abitualmente ha svilito la professione medica e utile solo per mascherare le responsabilità del sistema. Per quanto riguarda quello che accade in Europa il modello cosmopolita che è parte costituente della tradizione europea è stato tradito e i singoli Stati hanno avuto comportamenti non univoci e asincroni. L’Umbria e Terni sono stati tra i territori dove l’epidemia è stata meglio contenuta, sia dal punto di vista dei contagiati che dei soggetti che non sono riusciti a superare l’infezione. Mi farebbe piacere affermare che il merito è tutto della nostra sanità ma in realtà la chiave di lettura di questo fenomeno è molto più complessa e difficilmente definibile in questo momento. Diciamo che siamo stati bravi e fortunati. Le risorse ambientali ci hanno di certo aiutato. Le autorità regionali hanno istituito gli ospedali Covid e i reparti Covid dedicati a pazienti con infezioni da coronavirus e rinviato tutta l’attività ordinaria a quando questa epidemia sarà sotto controllo. In pratica il diritto alla tutela sanitaria di molti è stato momentaneamente sospeso. Questa scelta, necessaria e condivisibile, penalizza le persone con patologie croniche e non può essere prolungata troppo. Un esempio su tutti: i pazienti diabetici e/o obesi se non adeguatamente seguiti hanno un rischio di complicanze altissimo. La proroga dei piani terapeutici per i farmaci senza esami ematochimici (Hba1c) li espone al rischio di una terapia non adeguata e di un cattivo controllo metabolico. Infine dovremo affrontare il problema delle liste d’attesa al momento della ripresa dell’attività. Rimanendo in ambito nutrizionale metabolico non si può sottovalutare il fatto che i soggetti critici Covid-19 presentano una diffusa malnutrizione.

La cura della nutrizione è vitale, in particolare nei pazienti con infezioni e insufficienza d’organo. I pazienti ricoverati malnutriti hanno costi ospedalieri più elevati, degenze prolungate e aumento della mortalità. La sfida senza precedenti subita dai servizi di Terapia Intensiva, richiede inevitabilmente anche una pianificazione e ristrutturazione dei servizi dietetici, di supporto agli intensivisti. La Nutrizione Artificiale deve essere considerata trattamento salva-vita e uno strumento non solo di buona pratica clinica ma un supporto valido in termini di costi-benefici anche e soprattutto in una situazione di grave emergenza.

Oggi i numeri dell’epidemia in Italia sembrano confortanti, soprattutto il tasso di occupazione delle terapie intensive e il rapporto tra nuovi casi e guariti. Non siamo certamente fuori dalla notte ma incominciamo a intravedere l’alba.

Pensando al futuro dobbiamo sperare nell’inizio di una fase di normalizzazione degli ospedali nel rispetto delle specificità delle singole strutture. L’esperienza della pandemia dovrebbe far capire che alcune iniziative intraprese anni fa come la telemedicina e la medicina d’iniziativa, ovvero un rapporto più stretto e paritetico con i medici di medicina generale e le strutture territoriali, vanno implementate al contrario di quanto fatto fino ad oggi per mancanza di risorse. La sanità digitale è il futuro prossimo e una opportunità da sfruttare.

Il rischio è che nell’ottica dell’emergenza le risorse vengano eccessivamente centralizzate, le strutture specialistiche locali non adeguatamente supportate e gli ospedali COVID, nati in emergenza, rimangano tristi e disabitate cattedrali nel deserto come gli ospedali definiti fantasma perché costruiti e mai resi operativi. Non sono sufficienti strutture e macchinari; serve soprattutto un forte investimento sulle risorse umane.

Forse il futuro sarà meno drammatico di quanto si teme ma al momento è solo un fragile auspicio.

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La Regione comunicherà sul proprio sito istituzionale l’ammontare aggiornato delle somme raccolte e le attrezzature ed i dispositivi medici acquistati.

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Presidente Coriglioni, la Sanità in Campania è commissariata da quattro anni nonostante i bilanci siano ritornati in attivo. Quali sono, allora, i problemi non ancora risolti? 

Il pareggio di bilancio in Sanità è stato raggiunto nel 2013, ma – ad onor del vero – il risanamento è stato conseguito non per una reale razionalizzazione della spesa, ma grazie ai sacrifici di cittadini e imprese. Sacrifici che si sono tradotti in limitazioni delle prestazioni erogabili – a Salerno e provincia per il terzo anno consecutivo non ne sono state più prestazioni dai mesi di settembre/ottobre – cui si è poi aggiunta l’introduzione dei ticket, senza contare le addizionali delle imposte e delle accise che gravano sulle imprese.
I ticket successivamente sono stati in parte rivisti al ribasso, ma al contempo ne sono stati introdotti di nuovi. Per alcune prestazioni “ospedaliere” – oggi classificate ambulatoriali – è necessario, infatti, pagare un ticket, prima non previsto. A mio avviso, quindi, dei problemi strutturali della Sanità nella nostra regione non solo non ne è stato risolto alcuno, ma non lo si è nemmeno affrontato. Basti vedere le classifiche nazionali delle scorse settimane per gli indicatori dei Livelli Essenziali di Assistenza per il 2013 che ci vedono agli ultimi posti con un punteggio inferiore a 130, soglia sotto la quale si è considerati inadempienti. Noi stessi abbiamo consegnato al Commissario Caldoro il dossier di Confindustria sulle “Realtà Regionali della Sanità sui dati 2012/2013” che, tenuto conto degli indicatori per misurare competitività, attrattività e grado di sviluppo socioeconomico correlato, riprova come la nostra regione sia sempre agli ultimi posti. Tali evidenze, oltre a certificare l’inefficacia del sistema, legittimano quasi certamente, che, nonostante il pareggio di bilancio, continueremo ad essere commissariati.

Ma gli sprechi della spesa pubblica sono stati sanati?
Come dicevo, poco o nulla si è fatto per affrontare gli sprechi. I bilanci parlano chiaro, a fronte di un taglio lineare del 2.4% nell’assistenza erogata da strutture a capitale privato, solo lo 0.6% è il contenimento della spesa per le strutture a capitale pubblico.
Le strutture ospedaliere a capitale pubblico creano un buco tra prestazioni erogate e risorse impiegate di circa 1 miliardo e 500 milioni di euro l’anno. Questo dato sembra non preoccupare nessuno, anzi questo malinteso senso di difesa della cosa pubblica che vediamo nei funzionari e, talvolta, nel giudice amministrativo, finisce per alimentare l’inefficienza e lo spreco.

Qual è il suo giudizio sulla riforma del sistema territoriale di cure?
Il sistema territoriale delle cure, almeno quello prospettato dal Decreto “Balduzzi”, ha risvolti interessanti ma anche qui la Campania è impreparata. Al riguardo non è stato fatto un serio studio sui fabbisogni della popolazione, il cardine di qualsiasi scelta programmatica. Ciò che è certo è che la nostra regione è assolutamente carente per l’assistenza territoriale di primo impatto, così come per la continuità assistenziale post ricovero.

Passiamo al suo comparto: la Sanità Privata non gode ottima salute specie a causa dei tanti tagli subiti. La prospettiva per questo anno e per l’immediato futuro è più incoraggiante o il quadro resta opaco per le aziende?
È dal Governo Monti che il comparto della Sanità Privata continua a subire tagli lineari. A ciò va aggiunto che la Struttura Commissariale non ha difeso le imprese del nostro settore limitandosi ad applicare i tagli senza intervenire sulle strutture a capitale pubblico che, come detto, creano ogni anno, tra prestazioni erogate e risorse impiegate, un buco di oltre 1,5 miliardi di euro. Abbiamo più volte affermato che oggi fare i conti per misurare l’efficienza delle strutture sanitarie è relativamente semplice: basta verificare la produttività delle imprese rispetto ai costi sostenuti. Procedura purtroppo non seguita, seppure prevista dalla normativa vigente (D.Lgs. 502 e seguenti, ivi compresa la riforma “Bindi”). Ci si occupa solo di assunzioni, che sembrano essere l’unico vero problema della nostra sanità. È chiaro che le assunzioni sono importanti, ma calate in un sistema non ordinato, rischiano di produrre l’effetto inverso, non sono la panacea di tutti i mali, quando ad esempio abbiamo scelto di essere la regione con il minor numero di posti letto per 1000 abitanti.
Avere più assunti non significa far crescere i letti e diminuire le barelle, o diminuire i tempi di attesa o i viaggi in altre regioni per cui spendiamo circa 300 milioni di euro l’anno o contenere i ricoveri ospedalieri.

L’offerta di prestazioni sanitarie è quindi sottodimensionata rispetto al reale fabbisogno. Come si risolve questo nodo?
Al di là di quanto già detto, parte del problema è culturale. Spesso si ha l’idea che in strutture a nord della Campania ci sia maggiore efficienza e, quindi, maggiori garanzie per il paziente, ma non è detto che sia così. É necessario, quindi, fornire informazioni all’utenza dando notizie corrette sulle attività di assistenza e cura, sui percorsi assistenziali che le nostre strutture – sia a capitale pubblico che privato – sono in condizione di erogare, facendo anche rete tra di loro per fornire la migliore assistenza possibile, non solo in senso verticale ma anche orizzontale.

Questione pagamenti: il ritardo della pubblica amministrazione è stato recuperato? Qual è ad oggi l’andamento?
Effettivamente la questione pagamenti è di molto migliorata. La nostra ASL ormai dal 2011 ha pagamenti regolari e l’attuale dirigenza prosegue su questa strada. Nello scorso anno è stato possibile addirittura ricevere cifre relative ad anni pregressi, grazie ad una transazione con la ASL in cui abbiamo rinunciato ad alcune spese a fronte però di un regolare pagamento. Alcune partite invero sono tuttora aperte, spesso assistite da decreti ingiuntivi anche se non esecutivi. Più volte abbiamo proposto alla struttura commissariale di avviare una trattativa per chiudere in modo “tombale” tutto il pregresso ancora non pagato e determinato da contenziosi vari riportandoli all’anno zero per ripartire con i conti “puliti”. Sino ad oggi non si è avuta però alcuna svolta positiva in tal senso. La Regione ha accantonato in bilancio delle cifre per il contenzioso ma noi riteniamo che il valore del non pagato sia inferiore all’accantonato. Pertanto un accordo tombale equivarrebbe a rendere disponibili, liberandole, ulteriori risorse. Risorse aggiuntive, inoltre, potrebbero essere ricavate dalla vendita degli immobili non strumentali delle ASL che probabilmente generano più problemi che introiti. La ex ASL Salerno2, ad esempio, possiede più di 50 appartamenti a Napoli.

Tariffe: quali sono le richieste e le proposte sul tema per l’ente regionale?
Relativamente alle tariffe, la proposta è semplice: dato che tutti i comparti soffrono per la revisione delle tariffe, seppur per motivazioni diverse, noi vorremmo che le stesse rispettassero i costi. Ci rendiamo conto di quanto affermato dal Consiglio di Stato che il momento è difficile e bisogna contenere la spesa, ma è anche vero che lo stesso Consiglio ritiene le tariffe eccessivamente basse. Fa rabbia che le strutture a capitale pubblico siano pagate a piè di lista senza tenere in alcun conto la loro produttività, mentre noi privati riceviamo solo per ciò che realmente produciamo. Almeno le tariffe per la spedalità potrebbero essere uguali a quelle per gli ospedali mentre per quelle della riabilitazione, in questi giorni, si stanno definendo accordi con la Struttura Commissariale. Purtroppo per le tariffe per i laboratori al momento tra accorpamenti ed altro si deve solo attendere la decisione ministeriale.

I piccoli laboratori, per norma, così come le case di cura al di sotto dei 60 posti letto, saranno obbligati entro un anno – al massimo due – ad aggregarsi per restare in vita. Le aziende a suo avviso sono preparate a questo decisivo cambiamento? Quali saranno gli effetti più evidenti di questa diversa modalità anzitutto tecnico-organizzativa?
A mio avviso non siamo affatto preparati e questa è una responsabilità grave delle nostre strutture che non hanno voluto tenere in conto una tendenza già da tempo adottata in Europa. Per il pubblico-utente non vi saranno particolari cambiamenti, anzi c’è da aspettarsi un miglioramento qualitativo; per i piccoli laboratori invece le aggregazioni saranno dolorose e molto personale qualificato, in prevalenza biologi, perderà il lavoro. Questa piccola rivoluzione lascerà non pochi strascichi anche perché non dobbiamo dimenticare che solo tre mesi fa questi stessi laboratori hanno avuto l’accreditamento definitivo, per ottemperare al quale i titolari hanno investito soldi e risorse che avrebbero potuto destinare ad altro se l’accreditamento avesse tenuto conto dell’aggregazione forzata. Stesso discorso vale per le case di cura al di sotto dei 60 posti letto, con l’aggravante che da un punto di vista tecnico è molto più complesso aggregare strutture di ricovero che sono legate al posto letto che non è sostituibile di certo con una risorsa tecnologica. Sarebbe auspicabile, anzi necessario, aprire un dialogo programmatico tra Istituzioni Regionali, forze sociali ed operatori del settore per la qualità e l’efficienza delle prestazioni indispensabili sul territorio, e farlo in tempi brevi per garantire un servizio sanitario regionale di livello europeo. La sanità può essere un valido volano per l’economia regionale.

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